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关于病历客观性、真实性案例分析

事件经过:
      1999年10月13日,王海(化名)被120急救入天津市一家医院治疗。通过了解其病史:患者于入院前7年无明显诱因出现腰痛病出现大小便自行排出现象。在外院治疗后二便失禁状况有所缓解。此症状持续4年余,患者于入院前不慎蹲坐于地上,即出现腰疼症状加重且双下肢无力、疼痛加重,小便排出困难,大量尿液无法顺利排出,遂在另外一家医院住院治疗,给与导尿及对症治疗,症状没有缓解,但当时患者仍可站立、行走。入院前一天,患者在次不慎蹲坐地上,后卧床休息于当晚在床上突然出现腰疼剧烈,双下肢疼痛难忍,下肢无力并无法行走,二便不能排出。
      对其进行体格检查包括,专科情况和辅助检查。初步诊断为腰椎间盘突出症合并马尾综合症不全瘫。因病情紧急,在请示主任医师并经过术前讨论后决定于1999年10月14日进行“腰3-骶1全板减压、腰3/4、腰5骶1键盘摘除神经根管减压术”的手术治疗。术前针对术后下肢功能及二便可能不恢复均交待家属(见术前小结、手术同意书)。
      2001年6月4日,医院通知其出院。2001年7月患者从病房出来后,发生了患者抢夺病历,强占医院保卫科作为其病房,拒不缴纳住院治疗费用的事实。患者曾经在1999年12月15日去天津市**医院进行腰椎MR检查,报告认定为:L12、L34、L45、L5S1椎间盘突出,压迫相应水平硬膜囊及L5S1水平双侧神经根。2001年8月23日在另外一家医院进行CT 平扫,认定为腰椎L34、L45、L5S1键盘膨出压迫相应水平硬膜囊并继发两侧椎间孔狭窄。患者认为,该诊断报告可以证明手术不彻底。现,王海仍住在医院内。
诉讼经过:
      2002年7月8日,医院向人民法院起诉。诉讼请求为依法判令给付医院医药费23407.50元;诉讼费由王海承担。2002年8月26日,王海提起反诉。王海认为:患者到医院就医是为了减轻患者身患疾病的痛苦,王海到医院就医非但病痛没有减轻反而落下终生的残疾,目前医院不仅停止给王海治疗,却认为王海软弱可欺竟先起诉,请求法院依法判令医院因手术费王海造成身体残疾赔偿人民币七十五万元整,同时继续治疗;依法驳回医院的诉讼请求;由医院承担本案的全部费用。
      2005年1月17日法院委托医学会进行了首次医疗事故鉴定。鉴定分析意见认为:术前交待清楚,手术适应症掌握恰当,手术时机及时,手术过程中并无不当之处,目前现有症状、体征当属该疾病本身特点造成。鉴定结论认为:本病例不构成医疗事故。
2006年5月14日,法院一审判决医院胜诉。患者上诉,中级人民法院于2006年10月25日以民事裁定书发回区人民法院进行重审。医院此时委托天津赢彧律师事务所代理重审一审。
      一审经法院审理查明,1999年10月13日,被告由12急救中心送至原告医院,1999年10月14日在原告医院进行了“腰3-骶1全板减压、腰3/4、腰5骶1键盘摘除神经根管减压术”的手术治疗。2001年7月被告从病房出来后,占住了原告保卫科的房间。被告期间欠原告医疗费23407.50元。2002年7月,原告来院起诉要求被告给付医疗费用并腾出占用原告办公用房。审理中,被告提出反诉,要求原告赔偿750000元。2005年法院委托医学会对本案进行首次医疗事故技术鉴定,鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”。2006年5月,法院做出民事判决书。被告对该判决不服提出上述,中院下达民事裁定书,撤销一审民事判决书,发回重审。重审期间,被告增加反诉请求,赔偿数额变更为1643525元。
      法院认为,被告因患病到原告医院治疗,原告为被告治疗病患发生的医疗费用,被告有及时支付的义务。现原告主张权利应予支持。同时,被告占用原告工作用房影响原告正常工作,现原告考虑被告的具体情况已为被告提供了一处住房,解决其腾房后居住问题,故原告要求被告腾房的请求,法院予以支持。关于被告的反诉请求,因其已经医疗事故鉴定部门做出了“术前诊断明确,术前交待清楚、手术适应症掌握恰当,手术时机及时、手术过程中并无不当之处,目前现有症状、体征当属患者本身特点造成,本病历不属于医疗事故”的结论,且该鉴定是在原、被告共同参与下进行,其鉴定材料中已经包括现被告所举证据,手术志愿书签名已经文件检验鉴定,同时被告亦在原告处只进行过一次手术,日期的笔误不足以推翻该手术志愿书的客观真实性;另被告所举证据6位手术记录,而证据7外院MRI检查报告单为检查报告,两份证据及事实均已经专业机构医学会医疗事故鉴定,认为手术过程中并无不当之处。现被告亦不要求重新进行医疗事故技术鉴定,故其反诉要求被告赔偿1643525元的请求,证据及理由不足,法院不予支持。
最终,在本所律师与贵院共同努力下,一审胜诉。
      王海不服,向中级人民法院提起上诉,最终判决结果如下:

1.     本判决生效后十日内,被告给付原告截止2001年6月份所欠的医药费23407余元;
2.     本判决生效后十日内,被告腾出占用原告的工作用房,搬至本市**区**房屋内居住….;
3.     驳回被告的反诉请求。
        案件受理费,反诉费,由被告负担。


律师意见:
                 
      二审上诉状中,被告律师仍然将病历方面的问题提出来。认为认定手术志愿书客观性的审理程序错误;送鉴病历真实性不能得到保证。基于上述病历不客观、不真实,在其基础之上进行的医疗事故鉴定结论也是没有证明力的。
针对王海上诉状中的内容,本律师认为,双方争议的焦点是病历客观性和真实性。几次庭审也确实围绕着病历展开。本律师查阅大量资料,进行了广泛的调查。向法院提交了针对对方提出异议的病历资料;与法官多次就病历客观性和真实性进行沟通,了解法官对此问题的观点;与院方主治医师多次面谈,就病历资料中的疑点进行了深入探讨。
      根据该市的规定,对病历证据的客观性发生争议的,应由对该证据负有保管义务的当事人承担举证责任。在二审中,我们仍然会对病历客观性问题加以重视。只有证明病历的真实性、客观性,才能使医疗事故鉴定结论的证明力得到认定。
      本案法定审理程序基本结束,目前在等待判决当中。经过律师周密的工作,我们相信本案最终的结果应当是让委托人满意的。本案也给院方一个警示:病历的修改一定要严格按照法律规定来进行。否则,即便在治疗上不存在问题,病历方面存在的瑕疵一旦被认定病历不真实、不客观,那么,将不可避免的直接认定医院承担责任。

 
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